Grundlagen - Schlaf

Schlaf- und Wahrnehmungsstörungen bei behinderten Kindern

Inhalt:

• 1. Der Schlaf
• 1.1 Einteilung der Schlafstörungen im Kindes- und Jugendalter
• 1.2 Prävalenz von Schlafstörungen im Kindesalter
• 2.1 Ursachen von Schlafstörungen bei Kindern mit Behinderungen
• 2.2 Beschriebene Auffälligkeiten in der Schlafstruktur geistig behinderter Kinder
• 2.3 Prävalenz und Auswirkungen von Schlafstörungen bei behinderten Kindern
• 3. Auswirkungen der Schlafstörungen auf die Familie, das Familienleben und das Sozialleben
• 3.1 Auswirkungen von Schlafstörungen auf die Tagesbefindlichkeit
• 3.2 Auswirkungen von Schlaf-Fragmentationen auf die Tagesbefindlichkeit 4. Anmerkungen zum Themenbereich "Schlaf"
• 4. Anmerkungen zum Themenbereich "Schlaf"
• 5. Wahrnehmungsforderung unter dem Aspekt möglicher Interventionen im Schlaf
• 5.1 Die Oberflächen - und Tiefenwahrnehmung
• 5.2 Gleichgewicht
• 5.3 Sehen
• 5.4 Hören
• 5.5 Anmerkungen zum Themenbereich, Wahrnehmungsforderung unter dem Aspekt möglicher Interventionen im Schlaf
• Literatur / Fußnoten

1. Der Schlaf

Der Schlaf ist Teil eines zirkardianen Aktivitäts- und Ruhe-Rhythmuses. Man unterscheidet REM-Schlaf (rapid eye movement) und Non-REM-Schlaf. Der Non-REM-Schlaf unterteilt sich in die Schlafstadien 1,2,3 und 4; wobei das Schlafstadium 1 und 2 als Leichtschlaf, 3 und 4 als Tiefschlaf bezeichnet werden. Die einzelnen Schlafstadien folgen einer spezifischen Reihenfolge, die als Schlafzyklus bezeichnet wird. Ein Schlafzyklus beträgt durchschnittlich 90 min.; pro Nacht werden durchschnittlich 4 bis 5 Schlafzyklen durchlaufen.

Ein qualitativ erholsamer Schlaf erfordert bestimmte prozentuale Anteile des REM-Schlafes und der Tiefschlafphasen 3 und 4 an der Gesamtschlafdauer. Diese prozentualen Anteile unterliegen alters-(entwicklungs-) spezifischen Schwankungen ¹. So besteht der Gesamtschlaf eines 20 bis 30-jährigen zu weniger als 5% aus Wachanteilen, zu 20 - 25% aus REM-Schlaf, zu etwa 5% aus der Non-REM-Schlafphase l, zu 45-50% aus der Non-REM-Schlafphase 2, zu 5 - 10% aus der Non-REM-Schlafphase 3 und zu 10 - 15% aus der Non-REM-Schlafphase 4 ¹. Der Anteil von REM-Schlaf reduziert sich entwicklungsphysiologisch; er ist ab dem 6. - 7. postconceptionalen Monat beim Feten (in-trauterin) nachweisbar, zu diesem Zeitpunkt beträgt sein Anteil circa 75% an den Gesamtschlafphasen⁷.

Schlafarchitektur eines gesunden 10- bis 12-jährigen Kindes 9

Schlafarchitektur eines jungen Erwachsenen 9

Schlafarchitektur eines 70-jährigen Menschen 9

1.1 Einteilung der Schlafstörungen im Kindes- und Jugendalter

Eine einheitliche, altersübergreifende Festlegung, ab wann bei Kindern eine Schlaflosigkeit im Sinne einer Störung vorliegt, kann es aufgrund der Entwicklungsabhängigkeit und der interindividuellen Variabilität des Schlafverhaltens nicht geben ⁴. Der Schlafbedarf eines Kindes muss vielmehr individuell festgestellt werden. Entgegen der Annahme zahlreicher Eltern ist das nächtliches Erwachen noch keine Schlafstörung per se; - es gehört vielmehr zum normalen Schlafverhalten eines Kindes. Von einer Schlafstörung im eigentlichen Sinn kann erst dann gesprochen werden, wenn zum nächtlichen Erwachen ein Fehlverhalten wie Schreien, Aufstehen oder Wecken anderer Familienmitglieder hinzukommt ⁵.

Bei der Einteilung kindlicher Schlafstörungen unterscheidet man zwischen Dyssomnien und Parasomnien. Während bei Dyssomnien Zeitpunkt, Dauer und Qualität sowie Rhythmuses des Schlafes gestört sind, treten bei Parasomnien im Verlaufe des Schlafes abnorme episodische Ereignisse auf ⁴. Die weitere Unterteilung von Schlafstörungen bei Kindern wird zur besseren Übersicht tabellarisch dargestellt ⁴.

Unter den Dyssomnien dominieren die Insomnien, also die Ein- und Durchschlafstörungen. Sie treten bevorzugt im Zusammenhang mit Erkrankungen, emotionalen Belastungen und Erwartungsspannun-gen auf und unterstreichen somit die Beziehung der Regulation des Schlafes mit der psychophysischen Gesamtverfassung des Kindes ⁶. Einschlafstörungen sind bei Kindern wesentlich häufiger als Durchschlafprobleme. Bei der Einschlafstörung ist das Kind entweder noch nicht müde, oder es will nicht einschlafen. Der Umgang mit Durchschlafstörungen gestaltet sich besonders schwierig, weil hier die Eltern ebenfalls aus dem Schlaf gerissen und in ihrem Biorhythmus empfindlich gestört und belastet werden. Hypersomnien zeichnen sich durch eine abnorm verlängerte Gesamtschlafdauer aus; - sie finden sich bei Kindern selten und stehen dann meist im Zusammenhang mit schweren psychischen Störungen oder (hirn-) organischen Störungen.

Auch Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmuses haben häufig einen organischen Ursprung. Die unter dem Begriff Parasomnien zusammengefassten Störungen wie Alpträume und Pavor nocturus (night terror) u.a. haben meist einen phasenhaften Bezug zur kindlichen Entwicklung und treten besonders im Vorschulalter gehäuft auf ⁴.

1.2 Prävalenz von Schlafstörungen im Kindesalter

Schlafstörungen sind über die gesamte Kindheit und Jugendzeit verbreitet, nur ein geringer Teil der betroffenen Kinder und Jugendlichen wird von den dann meist sekundär mitbetroffenen Eltern in der Sprechstunde vorgestellt. Störungen des Schlafes können vorübergehend als Ausdruck alltäglicher Belastungen auftreten und sind dann nur selten Anlass für eine kinderärztliche Konsultation. Erst die Chronifizierung und der Kontext einer psychischen Störung mit weiteren Symptomen sensibilisieren den Betroffenen und das Umfeld und führen dann zu der Inanspruchnahme professioneller Beratung und Behandlung ⁴.

Angaben über die Prävalenz von Schlafstörungen bei Kindern und Säuglingen unterliegen starken Schwankungen ¹. Internationale Studien schätzen, dass bis zu 20% aller Zweijährigen, 14% aller Dreijährigen und 20% aller Zehn- bis Zwölfjährigen unter Schlafstörungen leiden ⁸. In einer Schlaf-Fragebogen-Aktion der Zeitschrift Eltern aus dem Jahr 1996 gaben 3200 Eltern Auskunft über das Schlafverhalten ihrer Kinder ³.

Fazit: Viele Kinder schlafen nicht so, wie ihre Eltern sich das vorstellen. Nach Angaben der befragten Eltern litten über 50% der Null- bis Zehnjährigen an Durchschlafstörungen; bei den unter Dreijährigen betrug dieser Anteil sogar 60%. 47% der unter Sechsjährigen hatten eine Einschlaflatenz von bis zu 15 min., 30% benötigen bis zu 30 min. und 22% benötigen länger als 30 min. um in den Schlaf zu finden. Daneben hatten 44% der unter Dreijährigen, 32% der Drei- bis Fünfjährigen und 25% der Sechs- bis Zehnjährigen laut Angaben der Eltern, Schwierigkeiten allein einzuschlafen.

2.1 Ursachen von Schlafstörungen bei Kindern mit Behinderungen

Im Zusammenhang mit behinderten Kindern werden sowohl Insomnien, d.h. Einschlafstörungen und Durchschlafstörungen, als auch Hypersomnien und Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmuses beschrieben ⁸. Daneben findet sich in Abhängigkeit zu Behinderungsausmaß und Behinderungsform (neuromuskuläre Erkrankungen, Polysaccharidoesen u.a.) eine hohe Prävalenz von Atemstörungen in Form von zentralen und / oder obstruktiven Apnoen (OSAS) und Hypopnoen ^{12, 13, 14}.

Ähnlich wie der Terminus Behinderung ein sehr breites Spektrum möglicher Schädigungsformen und Schädigungsausmaße beinhaltet, können auch Schlafstörungen bei behinderten Kindern vielschichtige Ursachen haben. Diese Ursachen umfassen die gesamte Palette möglicher Ursachen für Schlafstörungen bei gesunden Kindern; sie können jedoch durch sehr behinderungsspezifische Phänomene zusätzlich problematisiert werden.

• Zentrale Schädigungen in den den Schlaf beeinflussenden Hirnstrukturen können zu einer Störungen der rhythmischen Funktion des Schrittmachers führen ¹².
  
  
• Den Schlafrhythmus beeinflussende Umweltfaktoren können aufgrund einer fehlerhaften (fehlenden) Wahrnehmung und/oder Wahrnehmungsverarbeitung nicht wahrgenommen werden und zu einer fehlerhaften Synchronisation mit der Umwelt führen ¹².
  
  
• Körperliche Einschränkungen können Schlafstörungen verursachen: Bewegungseinschränkungen können es einem Kind unmöglich machen seine Körperposition zu verändern. Spastizität, Körperfehlhaltungen und Kontrakturen können, ebenso wie Inkontinenz oder Hautirritationen, Unwohlsein und Schmerzen verursachen. Eine eingeschränkte oder fehlende Sehfähigkeit kann in der Stille der Nacht Unsicherheit und Angst verursachen, wie auch umgekehrt eine eingeschränkte oder fehlende Hörfähigkeit im Dunkel der Nacht am Schlaf hindern kann ²¹.
  
  
• Die Behinderung des Kindes kann zu familiären Interaktionsproblemen führen. Diese Interaktionsprobleme können zum Einen emotionale Belastungen und Erwartungsspannungen beim Kind aufbauen. Sie können aber in Form von elterlichen Schuldgefühlen auch dazu führen, dass den Schlafstörungen des behinderten Kindes nicht mit jener Klarheit und Konsequenz entgegengetre-ten werden kann, wie bei einem gesunden Kind; - unerfreuliche nächtliche Gewohnheiten des be-hinderten Kindes können sich somit entwickeln und festigen ⁷.
  
  
• Neben- und / oder Wechselwirkungen von Medikamenten können das Schlafverhalten des behinderten Kindes beeinträchtigen und Schlafstörungen verursachen.

2.2 Beschriebene Auffälligkeiten in der Schlafstruktur geistig behinderter Kinder

Es gibt keine klassische Schlafstruktur oder klassische Abweichung in der Schlafstruktur behinderter Menschen. In unterschiedlichen Studien wurden vielmehr Phänomene beobachtet, die bei einzelnen Behinderten und / oder einzelnen Behinderungsformen nachweisbar waren; bei anderen nicht. Die folgenden Studien beziehen sich auf das Schlafverhalten geistig behinderter Kinder.

• Grubar et al. fanden bei geistig schwerbehinderten Kindern weniger REM-Schlaf aufgrund von weniger und / oder kürzeren REM-Schlafphasen als bei gesunden, altersentsprechenden Kindern. Während der REM-Schlafphasen wiesen die behinderten Kinder zudem weniger Augenbewegun-gen auf. Je schwerwiegender die geistige Schädigung des Kindes war, desto offensichtlicher war dieses Phänomen ¹².
  
  
• Shibagaki et al fanden in ihrer Studie bei geistig schwerbehinderten Kindern ein Mehr an der Tiefschlafphase IV, eine längere Schlafdauer, einen verzögerter Eintritt der ersten REM-Schlafphase sowie Auffälligkeiten in Form und Verteilung von Schlafspindeln ¹².
  
  
• Quine beschreibt eine erhöhte Frequenz nächtlichen Erwachens mit verzögertem Wiedereinschlafen geistig behinderter Kinder ⁸.
  
  
• Quine und Pfahl beschreiben Ein- und Durchschlafprobleme bei geistig behinderten Kindern ¹².
  
  
• Landesman-Dwyker und Sacket beobachteten bei bettlägerigen geistig Schwerstbehinderten unterschiedlichen Alters einen überproportional hohen Anteil von Schlaf oder schlafähnlichen Zuständen ¹².
  
  
• Clausen et al untersuchten das Schlafverhalten von Trisomie-21 -Kindern (Down Syndrom). Sie beobachteten Durchschlafschwierigkeiten, vermehrte Körperbewegungen im Schlaf, und ein vermehrtes Schlafbedürfnis. Einige Kinder wiesen zudem Veränderungen im REM-Schlafanteil und Veränderungen der Schlafspindeln auf ¹².
  
  
• York et al untersuchten das Schlafverhalten von Erwachsenen mit neuromuskulären Erkrankungen. Hintergrund war die Annahme, dass neuromuskuläre Erkrankungen zu einer erhöhten Inzidenz nächtlicher Atemstörungen führen könnten. Sie fand heraus, dass Menschen mit neuromuskulären Erkrankungen in einem erhöhten Maße an Tagesschläfrigkeit und Tagesmattigkeit leiden ¹³.
  
  
• Kotgal et al führten polysomnographische Untersuchungen Schwerstgeschädigter (tetraphlegischer) CP-Kinder durch. Die Schlafphasenzuordnung über EEG-Strukturen gestaltete sich auf-grund teilweise imponierender EEG-Veränderungen bei einigen Kindern schwierig. Die Kinder zeigten deutlich weniger Körperbewegungen im Schlaf. Sie wiesen zudem zu einem hohen Anteil respiratorische Schwierigkeiten in Form von zentralen Apnoen, obstruktiven Apnoen und obstruktiven Hypopnoen auf, die sie nicht eigenständig durch eine Veränderung der Körperhaltung kompensieren konnten ¹⁴.
  
  
• Ischebeck untersuchte das Schlafverhalten von cerebralparetischen Kindern in einer schlaflaborähnlichen Situation. Er beobachtete bei allen Versuchspersonen, dass die Körperseite, bei der ein überwiegender Beugetonus bestandt, die längste Zeit der Nacht auf der Schlafunterlage lag. So lag ein hemiphlegisches Kind mit einer Beugestellung bzw. -kontraktur der rechten Seite übernormal lange auf der rechten Seite. Des weiteren stellte Ischebeck fest, dass die groben Körperbewegungen im Schlaf bei den Kindern in Häufigkeit, Umfang und Intensität gegenüber gesunden Kindern deutlich vermindert sind ¹⁵.

2.3 Prävalenz und Auswirkungen von Schlafstörungen bei behinderten Kindern

• Barlett et al befragten die Eltern zum Schlafverhalten von insgesamt 214 geistig behinderten Kin-dern mit einem Alter von < 16 Jahren. 53% der Kinder machten Probleme beim Ins-Bett-Gehen, 56% litten unter Einschlafschwierigkeiten und 56% litten unter Durchschlafschwierigkeiten ⁸.
  
  
• Clements et al untersuchte das Schlafverhalten von 155 geistig behinderten Kindern mit einem Alter < 15 Jahren. 34% der Kinder litten unter nicht weiter definierten Schlafproblemen ⁸.
  
  
• Cunningham et al befragten die Eltern zum Schlafverhalten von 120 Trisomie-21-Kindern im Alter von < 11 Jahren. 31% der Kinder litten unter Einschlafschwierigkeiten, 59% litten unter Durchschlafschwierigkeiten und 41% zogen nachts ins elterliche Bett um ⁸.
  
  
• Phal und Quine untersuchten das Schlafverhalten von 200 geistig behinderten Kindern mit einem Alter < 18 Jahre. 51% der Kinder hatten Einschlafprobleme und 67% zeigten Durchschlafprobleme. 32% der befragten Eltern gaben ein Schlafdefizit ihrerseits an ⁸.
  
  
• Quine befragte die Eltern zum Schlafverhalten von insgesamt 178 Kindern mit unterschiedlichen medizinischen Diagnosen. Allen Kindern gemein war eine geistige Behinderung. Als hauptsächliche Schlafstörung fand Quine Ein- und Durchschlafstörungen. 44% der Trisomie-21-Kinder und 71% der cerebralparetischen Kinder litten unter Schlafstörun-gen. 57% der Kinder mit einer unspezifischen Hirnschädigung und 83% der Kinder, die ihre geistige Behinderung in Form von Unfällen, pränatalen Entwicklungsstörungen, Fetopathien oder genetischen und metabolischen Störungen erworben hatten, litten unter Schlafproblemen. Nach Angaben der Eltern waren die unter Schlafstörungen leidenden Kinder schwierig zu beaufsichtigen, anstrengend und nervenaufreibend. Weitere Verhaltensauffälligkeiten, die bei ihnen häufiger auftraten, als bei den nicht unter Schlafstörungen leidenden Kindern mit gleicher medizinischer Diagnose, waren: Hyperaktivität, Konzentrationsschwierigkeiten, Sucht nach Aufmerksamkeit, Stören der Aktivitäten Anderer, destruktives Verhalten, repetitive Aktivitäten, Echolalie, Enopresie, schamloses Verhalten ⁸.

3. Auswirkungen der Schlafstörungen auf die Familie, das Familienleben und das Sozialleben

Es wurden keine Untersuchungen gefunden, die sich exklusiv mit den Auswirkungen von Schlafstörungen behinderter Kinder auf die Familie, das Familienleben und das Sozialleben beschäftigen. Es ist jedoch nicht davon auszugehen, dass diese Auswirkungen wesentlich von den beschriebenen Auswirkungen von Schlafstörungen gesunder Kinder differieren.

Besonders Mütter leiden unter den ruhelosen Nächten ihrer Kinder. Bei der Auswertung des Fragebogens der Zeitschrift Eltern klagten 68% der betroffenen Mütter, dass sie schlecht schlafen, 58% fühlten sich deprimiert, 60% klagten über Konzentrationsprobleme, 62% konnten sich zu nichts motivieren und 59% fühlten sich in ihrem Sexualleben gestört ³.

Owens und Kollegen untersuchten die Zusammenhänge zwischen kindlichen und mütterlichen Schlafstörungen ¹⁰. 169 Mütter, deren Kinder aufgrund bekannter Schlafstörungen in einer pädiatrischen Klinik betreut wurden, wurden in dieser Studie erfasst:

• Kindliche Schlafstörungen führten auch bei den betreuenden Müttern zu einer Beeinträchtigung des Schlafverhaltens und der Schlafqualität. Die Folge waren subjektiv empfundene Leistungsbeeinträchtigungen der Mütter am Tage.
  
  
• Owens empfiehlt, das Schlafverhalten von in der Familie lebenden Kindern als mögliche Ursache für die Schlafstörungen von Erwachsenen zu berücksichtigen.

3.1 Auswirkungen von Schlafstörungen auf die Tagesbefindlichkeit

Untersuchungen zu den Auswirkungen von Schlafstörungen auf die Tagesbefindlichkeit des Betroffenen finden in wissenschaftlichen Untersuchungen derzeit so gut wie ausschließlich an erwachsenen und gesunden Probanten statt. Die Ursachen hierfür könnten zum Einen darin liegen, dass die Folgekosten der Schlafstörungen dieser Personengruppe eine hohe volkswirtschaftliche Relevanz haben. Zum Anderen erfordert die Feststellung der Tagesbefindlichkeit das Durchführen umfangreicher Testbatterien, die ein definiertes Maß kognitiver und motorischer Leistungen und eine hohe Motivation auf Seiten des Probanten erfordern.

Es scheint logisch, dass nahezu alle Schlaf-Wach-Störungen mit einer Tagesschläfrigkeit einhergehen ¹¹. Jedoch, - die Phänomene Schläfrigkeit und Leistungsfähigkeit sind komplexe Konstrukte, die einer empirischen Prüfung bzw. einer Operationalisierung nur sehr schwer zugänglich sind. Zudem handelt es sich bei diesen Phänomenen um Untersuchungsgegenstände, die durch eine Vielzahl von intervenierenden Variablen, wie zum Beispiel der Motivation des Probanten oder der Untersuchung vorausgegangene Tätigkeiten beeinflusst werden. Es muss somit festgestellt werden, dass die Erforschung der Zusammenhänge zwischen Schlaf, Schläfrigkeit am Tage und dem Leistungsverhalten als keine leichte Aufgabe gilt '' Eine direkte Ursachen-Wirkungsbeziehung zwischen schlechtem Schlaf einerseits und den Folgen von Müdigkeit andererseits ist wissenschaftlich, d.h. objektiv nur sehr schwer nachweisbar.

Der subjektive Nachweis wird über die Befragung der Betroffenen geführt; - hierzu wurden eine Vielzahl von Fragebögen und Skalen entwickelt.

Allerdings:

• objektivierbare Daten der Tagesvigilanz von Insomniepatienten zeigen häufig Diskrepanzen zu den subjektiven Empfindungen der Betroffenen. Das heisst, dass die testphysiologisch und testpsychologisch erfassbare motorische Aktivität, das Leistungsvermögen, die Konzentrationsfähigkeit und die Reaktionsgeschwindigkeit von Insomniepatienten häufig Normwerten entsprechen ¹⁶. Das lässt vermuten, dass im Erleben des Insomniepatienten der gestörte Schlaf primär für die Unzu-länglichkeiten des Tages verantwortlich gemacht wird; - eine umgekehrte Kausalkette könnte jedoch ebenso wahrscheinlich sein ¹⁶.

Diese und ähnliche Aussagen beschreiben die durchaus kontroverse Debatte, die über die Auswirkungen von Schlafstörungen auf die Tagesbefindlichkeit eines Insomniepatienten und deren gesellschaftliche Folgekosten, geführt wird.

Im diesem Rahmen ist eine Fokussierung auf die Literatur, die einen Zusammenhang zwischen Insomnie einerseits und Tagesmüdigkeit andererseits sieht, sinnvoll:

• Beschrieben werden: Vigilanzeinbußen und Leistungsschwäche mit Tagesmüdigkeit Erschöp-fungsgefühle, Minderung der Konzentrations- und Leistungsfähigkeit, allgemeines Unwohlsein und Antriebsschwäche. Zusätzlich können körperliche und psychische Symptome, wie Muskelschmerzen, Irritabilität, depressive Verstimmungen und Angstsymptomatiken auftreten ¹⁶.
  
  
• Insomniepatienten erscheinen weniger lebenslustig. Die Tagesbefindlichkeit ist psychisch mehr von Stress gekennzeichnet. Psychologische Tests beschreiben Insomniepatienten als an-gespannt, ängstlich, besorgt, hypochondrisch und leicht depressiv ; - sie haben eine Prädispo-sition für Alkohol- und Drogenmissbrauch ¹⁶.
  
  
• Im Vergleich zu Gesunden wurden bei Insomniepatienten Einbußen in der sozialen Kompetenz gefunden, die sich wie folgt darstellen ¹⁶.
  • 21% weniger soziale Kontakte,
  • 17% häufiger Probleme mit Kollegen,
  • 15% weniger Freundschaften,
  • 10% häufiger Probleme mit Vorgesetzten,
  • 39% geringere Arbeitsproduktivität,
  • 1 % häufiger von der Arbeit abwesend.
    
    
• Personen mit Tagesmüdigkeit klagen häufiger über Gesundheitsprobleme als solche mit ungestörter Vigilanz ¹⁶.
  
  
• In einer Studie an der Wilhelms Universität (Münster) wurde die Schlafdauer von Versuchspersonen von anfänglich 7,5 h schrittweise auf 6 h reduziert, diese reduzierte Schafdauer wurde über einen Zeitraum von 3 Wochen beibehalten. Im Vergleich zu einer Kontrollgruppe fand sich bei der Versuchsgruppe eine hochsignifikante Zunahme der Tagesmüdigkeit, eine geringe - aber signifikante - Verschlechterung des Reaktionsvermögen sowie eine tendenzielle Verschlechterung der Tagesbefindlichkeit ¹⁷.
  
  
• Der Wachheitsgrad und die damit zum Teil verbundene Leistungsfähigkeit von Schlafgestörten sinkt vor allem bei Aufgaben die kontinuierliche Aufmerksamkeit verlangen linear zu der verminderten Schlafmenge. Das heißt, dass Tagesmüdigkeit in direktem und linearem Zusammenhang zu der Schlafdauer der vergangenen Nacht steht. Die Beschränkung des nächtlichen Schlafes um nur 2 Std. führt zu einer statistisch signifikanten Zunahme der Müdigkeit. Eine weitere Beschränkung des nächtlichen Schlafes führt zu einer linearen Zunahme der Tagesmüdigkeit ¹⁸.
  
  
• Aufgrund der kumulativen Schlafdeprivation chronisch Schlafgestörter ist davon auszugehen, dass sich bereits um l h verkürzter Schlaf negativ auf die Tagesvigilanz auswirkt, wenn dies wiederholt auftritt. Die subjektiv empfundenen Leistungseinbußen des Insomniepatienten lassen sich somit als ein Ausdruck mangelnder psychischer und physischer Energie auffassen, auch wenn dieser Zustand in kurzdauernden Testsituationen durch eine Mobilisierung von Kraftreserven durchbro-chen werden kann ¹⁶.
  
  
• In einer Meta-Analyse vorhandener Forschungsarbeiten untersuchten Pilchner und Huffcutt die Auswirkungen von Schlafrestriktion auf das Leistungsvermögen von (gesunden und erwachsenen) Versuchspersonen ¹⁹.

Beim Leistungsvermögen unterschieden Pilchner und Huffcutt zwischen Auswirkungen auf den Stimmungszustand (subjektive Einschätzung) sowie die kognitive und die motorische Leistungsfähigkeit eines Individuums (objektiv darstellbar). Bei der ,Schlafrestriktion' unterschieden sie die ,teilweise' Schlafrestriktion (Schlafdauer < 5 Std. in 24 Stunden Periode), die ,kurzzeitige' (Schlafentzug für < 45 Std.) und die ,langfristige' Schlafrestriktion (Schlafentzug für > 45 Std.). Sie kamen zu folgenden Ergebnissen:

• Trotz durchaus vorhandener gegenteiliger Aussagen und Veröffentlichungen hat die Schlafrestriktion signifikante Auswirkungen auf das menschliche Leistungsvermögen.
  
  
• Im Vergleich zu Individuen ohne Schlafmangel ist die motorische Leistungsfähigkeit von Individuen mit Schlafrestriktion deutlich schlechter. Die kognitive Leistungsfähigkeit wird durch Schlafrestriktion stärker beeinträchtigt als die motorische Leistungsfähigkeit. Der Stimmungszustand wird durch Schlafrestriktion deutlich stärker beeinträchtigt als die kognitive und / oder die motorische Leistungsfähigkeit.
  
  
• Die teilweise Schlafrestriktion (Schlafdauer < 5 Std) hat deutlich stärkere negative Auswirkungen auf die Leistungsfähigkeit als eine kurzzeitige oder eine langfristige Schlafrestriktion.
  
  
• Das Ausmaß der Einschränkung der motorischen Leistungsfähigkeit ist innerhalb der un-terschiedlichen Formen der Schlafrestriktion (teilweise, kurzfristig, langfristig) relativ konstant.
  
  
• Das Ausmaß, der Einschränkung der kognitiven Leistungsfähigkeit und des Stimmungszustandes ist bei der teilweisen Schlafrestriktion stärker ausgeprägt als bei der kurzzeitigen oder langfristigen Schlafrestriktion.

3.2 Auswirkungen von Schlaf-Fragmentationen auf die Tagesbefindlichkeit

In verschiedenen Studien an jungen erwachsenen gesunden Versuchspersonen konnte gezeigt werden, dass periodisches Wecken während der Nacht eine Tagesschläfrigkeit hervorruft, deren Ausmaß mit der Intervallzeit zwischen den Arousals korreliert. Bei häufigen Arousals entsprechen die Defizite denen nach totalem Schlafentzug. Die beobachteten Einbußen stehen bereits mit den EEG-Arousals in Beziehung, ein komplettes Erwachen ist dazu nicht erforderlich. Bei Patienten mit Störungen des Schlafes durch Fragmentation (wie bei periodischen Beinbewegungen oder zentraler Schlafapnoe) erbringt eine Verbesserung des nächtlichen Schlafes deutliche Steigerungen der Aufmerksamkeit und Tagesleistungsfähigkeit ²⁰.

4. Anmerkungen zum Themenbereich "Schlaf"

Veröffentlichungen zum Themenbereich der Schlafstörungen behinderter Kinder sind eher spärlich gesät. Um so mehr erstaunt die Signifikanz der darin veröffentlichten Zahlen: Behinderte Kinder scheinen in einem hohen Maße unter Schlafstörungen zu leiden. Die Diskrepanz zwischen der Anzahl der Veröffentlichungen einerseits und der Relevanz des Problems andererseits ist erstaunlich. Sie lässt sich vielleicht damit erklären, dass auch gesunde Kinder -mehr oder von der Gesellschaft unbemerkt - in einem nicht unbeträchtlichen Ausmaß unter Schlafstö-rungen leiden. Dem Schlaf von Kindern wird derzeit generell noch nicht die Beachtung gewidmet, die ihm zusteht. Angesichts der zunehmenden Veröffentlichungen rund um das Thema Schlaf könnte sich hier jedoch eine Trendwende abzeichnen.

Auch die Zeitschrift Kinder Spezial des Kindernetzwerkes hat in ihrer jüngsten Veröffentlichung dem Thema "Kinder und Schlaf" großen Platz eingeräumt29. Bemerkenswerter Weise wurde hierbei die (besondere ?) Situation behinderter Kinder nicht gesondert berücksichtigt. Dies erstaunt umso mehr, als im Kindernetzwerk viele Elternselbsthilfegruppen behinderter Kinder organisiert sind ; - die Kinder Spezial ihr Sprachrohr ist. Auch die Universitätskinderklinik Graz sieht nur wenige Besonderheiten in der Schlafsituation behinderter Kinder im Vergleich zu gesunden Altersgenossen ⁷: " ... für die [behinderten Kinder] treffen im wesentlichen die generellen Ratschläge wie für gesunde Kinder zu" ⁷⁽⁵⁴⁾ Kast-Zahn und Morgenroth gehen in ihren Buch davon aus, dass mittels bestimmter Verhaltensregeln auch die Schlafstörungen vieler behinderter Kinder positiv zu beeinflussen seien ²⁵. Diese Verhaltensregeln reichen im wesentlichen vom ,Grenzen setzen' über Einschlafrituale bis hin zu expliziten Verhaltensregeln im direkten Umgang mit dem schlafgestörten Kind. Veröffentlichungen über den Umgang mit den Schlafstörungen behinderter Kinder beschränken sich im wesentlichen auf Studien über die Effizienz einzelner Medikamente; - namentlich die Melatoninsubstitution u.ä. ^26,27.

5. Wahrnehmungsforderung unter dem Aspekt möglicher Interventionen im Schlaf

Was ist Wahrnehmung ?

Das beim behinderten Kind mögliche Spektrum an Schädigungen beinhaltet in einer groben Zusammenstellung:

• Störungen der Motorik (Tonusveränderungen, assoziierte Reaktionen u.a.)
  
  
• Störungen der kognitiven Leistungen (Intelligenz- und Lernstörungen)
  
  
• Störungen der Sinneswahrnehmung, ( Hör-, Seh- und Sensibilitätsstörungen)
  
  
• Störungen der Wahrnehmungsverarbeitung (fehlerhafte Aufnahme und Weiterverarbeitung von Sinneswahrnehmungen)

Wahrnehmung bezeichnet einen Vorgang, bei dem Reize aufgenommen, weitergeleitet, gespeichert, verglichen und koordiniert werden und bei dem am Ende eine Reaktion erfolgt. Die benötigten Reize entstammen sowohl der Umwelt, als auch dem eigenen Körper ²². Wahrnehmung ist somit nicht nur als die passive Aufnahme von Sinnesreizen zu verstehen, sondern als ein bewusster und zielgerichteter Denkprozess ²⁴. Miske-Flemming bezeichnet die Wahrnehmung als das Bewusstwerden dessen, was uns unsere Sinne eingeben. Den verschiedenen Sinnesorganen entsprechend, kann man optische, akustische, taktile und, wenn man will, auch Wahrnehmungsleistungen des Riechens und des Schmeckens voneinander unterscheiden. Oft genug kommen Verarbeitungen der verschiedensten Sinnesreize zusammen, um somit zur Perzeption, der Wahrnehmung; zu führen. Die Wahrnehmungsleistungen dienen sämtlich dazu, einströmende Umwelteindrücke zu ordnen und somit die Struktur der Umwelt zu erfassen ²³.

5.1 Die Oberflächen - und Tiefenwahrnehmung

Die Wahrnehmung körperinnerer Vorgänge und Zustände wird als Propriozeption bezeichnet. In Muskeln, Organen und Gefäßen befinden sich Rezeptoren, die zum Beispiel auf mechanische Ver-änderungen wie An- oder Entspannung einzelner Muskeln reagieren. Sie dienen somit der Regulation vegetativer und motorischer Prozesse. Der Mensch verfügt nur zu einem geringen Teil über eine bewusste Information über diese Vorgänge. Er kann jedoch bewusst feststellen, in welcher Lage oder Haltung sich sein gesamter Körper oder einzelne Extremitäten befinden. Er kann feststellen, ob er sich bewegt, oder ob er bewegt wird. Diese Art der propriozeptiven Wahrnehmung wird als kinesthetische Wahrnehmung bezeichnet. Die kinesthetischen Informationen werden in der gleichen Region der Hirnrinde übermittelt, wie die taktilen Informationen von der Oberfläche des menschlichen Körpers. Überall in der Oberfläche des menschlichen Körpers befinden sich Rezeptoren unterschiedlichen Typs, die neben der eigentlichen taktilen Wahrnehmung von Berührung, Druck und Vibration auch bei der Wahrnehmung der Umgebungstemperatur und bei der Schmerzempfindung beteiligt sind. Berührungen sind das älteste und einfachste Ausdrucksmittel, über das bereits sehr frühe Kommunikations- und Interaktionsprozesse ablaufen. Zu den elementaren taktilen Wahrnehmungsleistungen gehören die Lokalisation eines Reizes, an der Körperoberfläche, und die Dikriminierung von Intensität (Druck) und Extensität (Ausdehnung) eines Reizes ²⁴.

• Kinder mit einer Schwäche in der taktil-kinästhetischen Wahrnehmung spüren beispielsweise nur sehr ungenau, wie ihre Finger zusammenarbeiten und wie sie ihre Kraft dosieren müssen.
  
  
• Taktil überempfindliche Kinder können taktile Reize nur schwer ertragen; sie reagieren mit Abwehr und vermeiden Körperkontakt.
  
  
• Kinder mit einem verminderten taktilen Diskriminationsvermögen sind nicht fähig, zeitliche und räumliche Qualitäten taktiler Sinneseindrücke zu erkennen. Die betroffenen Kinder haben Schwierigkeiten die Beschaffenheit ihrer Umwelt durch Tasten zu erkennen und später zu abstrahieren.
  
  
• Bei einem Kind mit einer Hyposensibilität in seiner kinästhetischen Wahrnehmung führt erst ein sehr intensiver Kontakt mit seiner materiellen Umwelt zu brauchbaren Informationen, die das Kind dann weiterverarbeiten kann.
  
  
• Bei einem Kind mit einer Hypersensibilität in seiner kinästhetischen Wahrnehmung werden Veränderungen der Lage im Raum als extrem empfunden; entsprechend wird das Kind Bewegungserfahrungen meiden.

5.2 Gleichgewicht

Auch der Vestibularapparat vermittelt Informationen zur räumlichen Orientierung des Körpers und ist somit an der Kontrolle von Kopf- und Körperhaltung sowie der Augenbewegungen beteiligt. Die Rezeptoren im Vorhof des Vestibularapparates reagieren auf jede Art der Beschleunigung und zeigen damit Veränderungen der Kopfstellung und Beschleunigungen oder Verlangsamungen des gesamten Körpers an.

Die Informationen des Gleichgewichtssinnes gehen nahezu ständig in die Steuerung von Haltung und Bewegung ein. Wie nehmen diese Reize jedoch in der Regel nicht wahr. Wenn der Vestibularapparat jedoch dauerhaft heftig erregt ist, können Erregungsmuster entstehen, die ihrerseits vegetative Reak-tionen, wie zum Beispiel das Erbrechen, auslösen können ²⁴.

Kinder mit einer vestibulären Überempfindlichkeit vermeiden Bewegungsveränderungen. Eine Gleichgewichtsüberempfindlichkeit zeigen die Kind durch Angst vor Bewegungsveränderungen. Werden sie angestoßen, so geraten sie 'aus dem Gleichgeicht' und zeigen Kompensationen. Deshalb sollten die Reize gerade bei Defiziten in der vestibulär-propriozeptiven Wahrnehmung unbedingt sehr differenziert vermittelt werden. Bei einer ausgeprägten Störung des Gleichgewichts, kann es sogar kontraindiziert sein, das Gleichgewichtsorgan direkt zu stimulieren. Werden Gleichgewichtserfahrungen jedoch vermieden, kann es zu einer weiteren Deprivation dieses Sinnesbereiches und einem sich potenzierenden Defizit kommen ²⁴.

Kinder mit einer Unterempfindlichkeit des Gleichgewichts sind oft ständig in Bewegung und suchen extreme vestibuläre Stimulationen. Auch hier liegt ein Erfahrungsmangel vor, weil die Wahrnehmung nicht richtig dosiert ist und die Erfahrungen für Bahnung und Speicherung oftmals zu schwach sind ²⁴.

5.3 Sehen

Das Sinnesorgan für die visuelle Wahrnehmung ist das Auge. Das Auge kann nicht im eigentlichen Sinne nicht ,selbst' sehen; - es liefert vielmehr die "notwendigen Sinnesinformationen für die visuelle Wahrnehmung. Rezeptoren der Netzhaut setzen eine bestimmte Lichtverteilung in neuronale Impulse um; die Lichtverteilungen werden also in Muster strukturiert. Entsprechend kann zwischen einzelnen Elementen im visuellen Feld unterschieden werden. Die Wahrnehmungsleistung besteht darin, diese komplexen Muster zu erkennen, sie zu gestalten und darauf zu reagieren. Konturen, - verstanden als die Grenzen verschiedener Helligkeit - sind Grundelemente der visuellen Wahrnehmungsleistung. Erst das Erfassen der Konturen ermöglicht die Formwahrnehmung und die Figur-Grund-Wahrnehmung. Weitere Wahrnehmungsleistungen sind die Farbwahrnehmung, die räumliche Wahrnehmung und die Bewegungswahrnehmung ²⁴.

5.4 Hören

Das Sinnesorgan für die auditive Wahrnehmung sind die Ohren. Die auditive Wahrnehmung hat ihre Ursprünge in komplexen Vorgängen, die hinter dem Trommelfell, im Mittelohr und im inneren Ohr ablaufen. Dabei ist nicht nur die Schallübertragung durch die Luft, sondern auch die Schall Übertragung über den Knochen relevant ²⁴.

Den Ausführungen von Tomatis folgend, sind enge Verknüpfungen zwischen vestibulärer Perzeption, Bewegungskoordination und akustischer Wahrnehmung vorhanden. Die akustische Stimulation bahnt zum Einen die Aufmerksamkeit, zum Anderen bestimmt die 'Beschaffenheit unseres Hörsinnes unseren Wahrnehmungshorizont' und versetzt uns somit in die Lage, unsere klangliche Umwelt zu erfassen, einzuordnen und darauf zu reagieren. Unsere Kommunikation- und Interaktionsfähigkeit ist direkt von unserer akustischen Verarbeitungsfähigkeit abhängig ²⁴.

Man weiß heute, dass die einzelnen Sinnesbereich sehr eng miteinander verknüpft sind und sich inten-siv gegenseitig beeinflussen. In diesem Kontext sind zum Beispiel die besonderen Zusammenhänge zwischen Gleichgewichtssinn einerseits und visueller bzw. auditiver Wahrnehmung zu erwähnen. Bisher kann jedoch nicht einwandfrei festgestellt werden, ob beispielsweise bei der sensorisch-integrativen Dysfunktion, primär vestibuläre oder propriozeptive Verarbeitungsdefizite, oder eine Kombination beider zugrunde liegen. Daneben ist festzustellen, dass zum heutigen Zeitpunkt eine Differenzierung zwischen propriozeptiver und taktiler Stimulationsverarbeitung noch nicht einwandfrei möglich ist ²⁴.

5.5 Anmerkungen zum Themenbereich, Wahrnehmungsforderung unter dem Aspekt möglicher Interventionen im Schlaf

Die Frage nach Möglichkeiten der Wahrnehmungsförderung unter dem Aspekt möglicher Interventionen im Schlaf kann nicht schlüssig beantwortet werden. Hier stellen sich durchaus einige Fragen.

Es scheint nicht die klassische Wahrnehmungsstörung zu geben. Der Terminus Wahrnehmungsstörung umschreibt vielmehr eine Vielzahl möglicher Störungen, die sich sowohl als Über- wie auch als Unterstimulation präsentieren können und die somit auch unterschiedliche Therapieansätze erfordern. Die Wahrnehmungsförderung ist ein Interaktionsprozess zwischen dem Therapeuten und dem Kind. Isert hat sich mit den Wechselwirkungen zwischen der Kommunikation von Patient und Therapeut sowie mit der daraus resultierenden Interpretation der Reizinformation beschäftigt. Ort, Zeitpunkt, Intensität und Art der Kommunikation haben seines Erachtens einen entscheidenden Einfluss auf die Interpretation der einzelnen Situation, die Wiedergabe der Situation und die Reaktion auf eine Situation ²⁴.

Die Dosierung einer Stimulation ist wichtig, wenn die Therapie erfolgreich sein soll ²⁸. Loose geht davon aus, dass zu viele oder auch zu wenige Reize die regelrechte Aufnahme, Speicherung und Wiederabrufbarkeit von Informationen und damit den Aufbau von neuronalen Verbindungen sowie eines eigenen Vorstellungsbildes von der Umwelt verhindern ²⁸. Die Dosierung der Stimulation erfährt der Therapeut über die Beobachtung der kindlichen Reaktionen; - Mimik, Gestik, Sprache, Haltung etc.; objektiv messbare Kriterien stehen nicht zur Verfügung.

Fragen, die sich in diesem Zusammenhang stellen sind u.a.: Ist die selektive Stimulation eines Wahrnehmungssystems sinnvoll ? Kann eine Stimulation losgelöst von der Interaktion mit dem Therapeuten durchgeführt werden ? Wie kann die Stimulation dann sicher und sinnvoll dosiert werden ? Wie können Langzeiteffekte einer solchen Wahrnehmungsförderung messbar dargestellt werden ?

Literatur / Fußnoten:

1 Sturm A.;Clarenbach P.: Checkliste Schlafstörungen, Thieme Verlag Stuttgart, 1997

2 Stümpfig, Sven: Schlafstörungen im Kindesalter, in: Kinderkrankenschwester, 1999, Vol. 18 (2): 72-74

3 Leimbeck, Birgit Neue Serie: Kinder-Schlaf (3), in: Eltern, September 1996: 117-120

4 Steinhausen, H.-C.: Schlafstörungen, in: " Sammelmappe Schlafstörungen " des Kindernetzwerkes (keine Quellenangabe) :517-536

5 Milupa Medical Service: Normales Schlafverhalten und Vorgehen bei Schlafstörungen in den ersten fünf Lebensjahren, Order-Nummer: 719-400

6 Simon, C. : Schlafstörungen, in: Pädiatrie, Schattauer Verlag Stuttgart, 7. Auflage, 1995

7 Universitäts Kinderklinik Graz: Einschlafen, durchschlafen, einfach schlafen, in: Deutsche Behinderten Zeitschrift, 1999, Heft 1: 53-54

8 Quine, L. Sleep problems in children with mental handicap, in: Journal of Mental Deßciency Research,1991, Vol. 35: 269-290

9 Das Schlafmedizinportal: http://www.schlafmedizin.de/infoiTnation/facliintbs/schlafanalyse/ schlafarchitekturO l .html

10 Owens, J.; Boergers, J. u..a.: Relationship Between Maternal and Child Sleep Disturbances, in: Sleep, 1999, (22), Supplement: S.20-21

11 Weeß, H.-G. u.a.: Vigilanz, Einschlafneigung, Daueraufmerksamkeit, Müdigkeit, Schläfrigkeit - die Messung müdigkeitsbezogener Prozesse bei Hypersomnien, in: Somnologie, 1998,2:32-41

12 Stores, G.: Annotation: Sleep Studies in Children with a Mental Handicap, in: Journal of ChildPsychology andPsychiatry, 1992,33 (8): 1303-1317

13 York, J. etal: Sleep Complaints in Patients with Neuromuscular Disorders, in: Sleep, 22, Supplemental: 311

14 Kotgal, S. et al: Sleep Abnormalities in Patients with severe Cerebral Palsy, in: Developmental Medicine and ChildNeurology, 1994, 36: 304-311

15 Ischebeck, W.: Schlafuntersuchungen bei Kindern mit infantiler Zerebralparese, Dissertation an der Orthopädischen Klinik Düsseldorf, 1974

16 Hajak, G.; Rüther, E.: Grundlagen derlnsomnie, in: Insomnie, Springer Verlag, Berlin, 1995: 2-12

17 Müller, T.H. u.a.: Abstract zu: Auswirkungen chronischer Schlafrestriktion auf die Leistungsfähigkeit, Stimmung und Müdigkeit, in: Somnologie, 1997, 1: 65-73

18 Rosenthal, L. u.a.: Level of Sleepiness and Total Sleep Time Following Various Time in Bed Conditions, in: Sleep, 1993, 16 (3): 226-232

19 PilcherJ. u. HuffcuttA.: Effects of Sleep Deprivation on Performance: A Meta-nalysis, in: Sleep, 1996, 19 (4): 318-326

20 Bonnet, M.H: Schlaf-Fragmentation als Ursache von Tagesmüdigkeit und Leistungseinbuße, in: Wiener Medizinische Wochenschrift, 1996, 146(13-14): 332-334

21 Burton, A.: The management of sleep problems, in: James Hogg, Judy Sebba and Loretto Lambe: Profound Retardation and Multiple Impairment, Chapman And Hall, London, 1990, Vol. 3: 275-284

22 Zimmermann, A.: Begriffsverständnis und Einordnung, in: Zimmermann, A.: Ganzheitliche Wahrnehmungsförderung bei Kindern mit Entwicklungsproblemen, verlag modernes lernen, Dortmund, 2. Auflage, 2000: 13-40

23 Miske-Flemming, D.: Was ist Wahrnehmung? in: Miske-Flemming, D.: Theorie und Methode zur Behandlung von perzeptionsgestörten Kindern. Neue Reihe Ergotherapie, Schulz-Kirchner Verlag, Idstein, 2000, 10. überarbeitete Auflage: 10-13

24 Loose, A.-C.: Wahrnehmung - die Auseinandersetzung mit der Umwelt - Förderung der Perzeptionsentwicklung in der Sensorischen Integrationstherapie am Beispiel der taktil-kinästhetischen Wahrnehmung (Teil I), in: Krankengymnastik, 2001, 53, (1): 25-38

25 Kast-Zahn, A. u. Morgenroth H.: Besondere Probleme: Geistig behinderte Kinder, in: Jedes Kind kann schlafen lernen - das Ein- und Durchschlafbuch, Oberstebrink u. Partner, Ratingen, 2. Auflage, 1995: 141-142

26 Jan, M.: Melatonin for the Treatment of Handicapped Children with Sleep Disorders, in: Pediatric Neurology, 2000, 23 (3): 229-232.

27 Pillar, G. u.a.: Melatonin treatment in an institutionalised child with psychomotor retardation and an irregular sleep-wake pattern, in: Archives qfCüdhoodDisability, 1998, 79(1): 63-64

28 Loose, A.-C.: Wahrnehmung - die Auseinandersetzung mit der Umwelt - Förderung der Perzeptionsentwicklung in der Sensorischen Integrationstherapie am Beispiel der taktil-kinästhetischen Wahrnehmung (Teil II), in: Krankengymnastik, 2001, 53, (2): 250-262

29 Kindernetzwerk Schlafstörungen und Ängste bei Kindern - Therapiepalette ist erstaunlich groß, in: Kinder Spezial, März 2001, (6): 12-13

Quelle:
IGAP - Institut für Innovationen im Gesundheitswesen und angewandte Pflegeforschung
Kinder-Reha - Maren Melke, Fachschwester für pädiatrische Intensivpflege und Diplom-Pflegewirtin
© 2001

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